Approvate dalla Giunta Regionale Toscana le indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di Risonanza Magnetica nucleare (RM) muscoloscheletrica per la diagnostica della gonalgia nell'adulto spontanea o legata ad un traumatismo recente non efficace a generare un sospetto diagnostico di frattura.

REGIONE TOSCANA

DELIBERA 464 del 7 aprile 2015

Razionale per diagnostica di gonalgia nell’adulto

Il presente algoritmo affronta il razionale di utilizzo diagnostico in presenza di sintomatologia algica ad uno o entrambe le ginocchia del paziente adulto che persiste da almeno 15 gg. La gonalgia trattata dall’algoritmo è quella spontanea o legata ad un traumatismo recente non efficace a generare un sospetto diagnostico di frattura (per il quale il paziente sarà invece inviato per accertamenti all’Unità di Pronto Soccorso più vicina) secondo i criteri di Ottawa*.
Il primo step diagnostico si basa sulla richiesta di radiografie nelle proiezioni appropriate includendo la valutazione sotto carico in ortostatismo. Le tre proiezioni offrono un quadro completo dei tre compartimenti dell’articolazione. Un eventuale approfondimento diagnostico, in sospetto di patologia degenerativa femoro-tibiale piu’ marcata di quanto non faccia valutare la radiografia AP (antero-posteriore) sotto carico, puo’ essere effettuato con proiezione PA (postero-anteriore) sotto carico a 45°.
In caso di esito positivo, ovvero di diagnosi di patologia degenerativa articolare significativa (ovvero gonartrosi moderata o avanzata pari a gradi 3 e 4 di Kellgren-Lawrence**) non saranno necessari ulteriori accertamenti. Il paziente puo’ iniziare il trattamento di terapia conservativa dell’artrosi con le metodiche suggerite dell’evidenza scientifica e che comprende l’uso del paracetamolo come farmaco di prima linea, dei FANS quando indicati, l’educazione del paziente a misure igieniche per evitare il carico articolare eccessivo, il rinforzo muscolare, il calo ponderale ed eventuali infiltrazioni articolari. La terapia conservativa dell’artrosi prima di considerarsi fallita in caso di non risposta e di considerazioni di opzioni chirurgiche deve essere stata eseguita per almeno 3-6 mesi.
In caso di esito negativo (ovvero gonartrosi assente o lieve paria a gradi 1 e 2 di Kengrell- Lawrence) il percorso diagnostico varia a seconda dell’età.
Sopra i 60 anni terapia conservativa per 30 giorni con le stesse modalità espresse in caso di gonartrosi (Paracetamolo, FANS, FKT, calo ponderale, infiltrazioni). In caso di fallimento del trattamento conservativo, cioè se persiste un dolore sproporzionato all’aspetto radiologico, si pone indicazione ad eseguire una risonanza magnetica (utile in quel caso ad esempio per escludere una eventuale osteonecrosi). Il paziente deve inoltre essere informato della motivazione per cui si richiede l’esame per evitare preoccupazioni derivanti da un referto che descrive lesioni meniscali presenti nella quasi totalità degli individui dopo i 60 anni.
Sotto i 60 anni si pone indicazione di approfondimento diagnostico con risonanza magnetica se Rx negativa, specialmentein pazienti con sintomi “meccanici”, cioè un blocco articolare oggettivo o soggettivo oppure con idrartri ripetuti.

La delibera completa di allegati:

http://www.fimmgpisa.org/downloads/prescrizionermginocchio.pdf

*Criteri di Ottawa

1-Gonfiore articolare entro 24 ore da un trauma diretto
2-Dolorabilità sulla testa del perone, rotula, condili femorali o tibiali
3- Inabilità a deambulare 4 passi consecutivi
4- Inabilità alla flessione di almeno 90°

** Classificazione Kengrell-Lawrence
Grado 1: dubbio restringimento della rima articolare
Grado 2: evidente iniziale (<50%) restringimento della rima e formazione di osteofiti
Grado 3: restringimento della rima (>50%) osteofiti multipli, iniziale sclerosi ossea
Grado4: obliterazione rima articolare (contatto osso-osso), osteofiti, sclerosi, deformità ossea