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Domande e risposte sulla tireopatia da amiodarone |
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Inserito il 11 luglio 2018 alle 14:58:00 da fimmg1957. IT - Clinica
Gestione della disfunzione tiroidea associata ad amiodarone, linee guide ETA 2018.
1) Come sono influenzati dall'amiodarone i test di funzione tiroidea nei soggetti eutiroidei?
L'amiodarone ha un elevato contenuto di iodio (una compressa di amiodarone da 200 mg contiene 74 mg di iodio, di cui si rende biodisponibile il 10%, corrispondente a oltre 25 volte la dose giornaliera raccomandata di iodio, pari a 250 mcg/die). L'amiodarone e i suoi metaboliti, e soprattutto il sovraccarico di iodio conseguente all'assunzione dell'anti-aritmico, determinano, con vari meccanismi, rilevanti alterazioni del profilo bio-umorale tiroideo (effetto Wolff-Chaikoff [aumento di TSH, FT4, FT4/FT3 e rT3, riduzione di FT3] a breve termine [
L'AIH colpisce il 5% (AIH conclamato) e il 25% (AIH subclinico) dei soggetti che assumono amiodarone, soprattutto in aree iodio-sufficienti, in pazienti di sesso femminile e con sottostante tiroidite cronica autoimmune. Le principali raccomandazioni ETA sull'AIH sono: 1) non è necessario sospendere l'amiodarone; 2) la terapia con L-T4 è raccomandata in tutti i casi con AIH conclamato; 3) la terapia con L-T4 andrebbe evitata nei soggetti anziani con AIH subclinico, ma bisognerebbe effettuare un assiduo monitoraggio della funzione tiroidea per individuare l'eventuale viraggio verso l'AIH conclamato.
3) Come si deve inquadrare l'AIT?
L'AIT può essere determinata da: I) eccessiva biosintesi di ormoni tiroidei da parte di tessuto tiroideo autonomamente funzionante, indotta dal sovraccarico di iodio (ipertiroidismo iodio-indotto), di solito in patologia tiroidea pre-esistente (AIT 1); II) effetto cito-tossico diretto sui tireociti (tiroidite distruttiva), di solito in tiroide precedentemente normale (AIT 2); III) entrambi i meccanismi citati o meccanismi non riconoscibili (forme miste/indefinite), in cui è spesso presente un gozzo.
4) L'AIT è sempre un'emergenza?
L'AIT può essere una condizione pericolosa, perché può esacerbare una sottostante cardiopatia, con incremento del rischio di morbilità e mortalità. Pertanto, l'ETA raccomanda che: I) a causa dell'aumentata morbilità e mortalità, i pazienti con AIT debbono essere considerati, in qualsiasi momento, a rischio per un trattamento di emergenza, soprattutto se anziani e/o con disfunzione ventricolare sinistra; II) nei pazienti con rapido deterioramento della funzione cardiaca o con severa malattia cardiaca sottostante, e in quelli in cui la tireotossicosi non risponde alla terapia medica, è necessario ricorrere alla tiroidectomia totale senza esitazione.
5) L'amiodarone può essere continuato in alcuni casi di AIT?
La decisione se sospendere o proseguire la terapia con amiodarone dovrebbe essere presa tenendo conto dei fattori indicati nella tabella sottostante.
Peraltro, nell'esaminare vantaggi e svantaggi della sospensione dell'amiodarone, bisogna considerare: I) la lunga emivita del farmaco e dei suoi metaboliti, per cui vantaggi e svantaggi si manifestano soprattutto nel lungo termine (anche 6-12 mesi); II) che, nei soggetti sottoposti a terapia medica dell'AIT 2, la prosecuzione del trattamento con amiodarone non impedisce il raggiungimento dell'eutiroidismo, rendendo non indispensabile la sospensione del farmaco. Pertanto, l'ETA suggerisce: I) di proseguire il trattamento con amiodarone in pazienti con aritmie potenzialmente letali e con malattie critiche con cattiva prognosi, e in pazienti con AIT 2 e aritmie non potenzialmente letali; II) che la decisione sulla prosecuzione della terapia con amiodarone dovrebbe essere individualizzata sulla base della stratificazione del rischio cardio-vascolare e presa congiuntamente da cardiologo ed endocrinologo.
5) Indicazioni ETA per la gestione delle diverse tipologie di AIT
Nell'AIT 1 si raccomanda: 1) terapia di I linea con anti-tiroidei a dosaggi iniziali elevati (40-60 mg/die di metimazolo o dose equivalente di propiltiouracile); 2) un ciclo iniziale di perclorato di sodio, a dosaggio < 1 g/die x 4-6 settimane, utile nel sensibilizzare la tiroide agli anti-tiroidei di sintesi e nell'accelerare il controllo dell'ipertiroidismo. Inoltre, una volta raggiunto l'eutiroidismo, è consigliato un trattamento definitivo con tiroidectomia totale o radioiodio (quest'ultimo preceduto da 6-12 mesi di sospensione dell'amiodarone). Nell'AIT 2 si raccomanda una terapia di I linea con corticosteroidi per os (prednisone, alla dose iniziale di 30 mg/die). Nelle forme miste/indefinite è suggerita una terapia di I linea con tionamidi; i corticosteroidi possono essere somministrati con le tionamidi se si osserva scarsa risposta. In pazienti in cui l'AIT 2 si presenta come un'emergenza, si suggerisce di effettuare una tiroidectomia d'urgenza, così come nell'AIT 1 e nelle forme miste/indefinite.
6) Qual è il ruolo della terapia chirurgica e radiometabolica nel trattamento dell'AIT?
La terapia con radioiodio può essere considerata come trattamento definitivo nell'AIT 1 dopo risoluzione del sovraccarico di iodio e il ripristino della captazione tiroidea dello iodio. La tiroidectomia totale può essere considerata in tutte le situazioni di emergenza o come terapia elettiva, soprattutto dopo ripristino dell'eutiroidismo, e soprattutto nell'AIT 1: a) in alternativa al radioiodio; b) in pazienti che non possono sospendere l'amiodarone; c) in pazienti che mostrano effetti avversi alla terapia medica.
7) Nei pazienti con pregressa AIT può essere ricominciato il trattamento con amiodarone?
Se si ricomincia il trattamento con amiodarone si può sviluppare una recidiva di AIT in 1/3 dei casi o AIH in 1/4 dei casi. Non è noto se possa essere utile una terapia preventiva con tionamidi o una terapia ablativa (radiometabolica o tiroidectomia totale), prima di ricominciare il trattamento con amiodarone.
«Le linee guida ETA ci forniscono utili indicazioni per la gestione clinica delle disfunzioni tiroidee amiodarone-indotte» commenta Brancato. «Ci danno una chiara definizione biochimica dell'AIH e indicano che la sospensione dell'amiodarone non è necessaria. Per quanto riguarda la più articolata e complessa gestione dell'AIT, l'ETA conferma la già nota distinzione tra le varie forme (tipo 1, tipo 2, miste/indefinite) e il conseguente trattamento, sottolineando come sia necessaria una stretta collaborazione tra l'endocrinologo e gli altri specialisti (anzitutto il cardiologo), sia per stabilire se sospendere l'amiodarone che per pianificare un eventuale trattamento definitivo».
Eur Thyroid J, 2018; 7: 55-66. doi: 10.1159/000486957.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29594056
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